Директору
МАДОУ«ЦРР-Детский сад №21» МО «ЛГО»
(наименование муниципального образовательного учреждения)

Лобатенко Ольге Александровне
_______________________________________________
______________________________________________,
(Ф.И.О. родителя (законного представителя)

проживающего(ей) по адресу:
____________________________________________,
(место жительства родителя (законного представителя)

Паспорт _________№__________; выдан___.____.______г.
кем ______________________________________________
__________________________________________________
контактный телефон: __________________________

адрес электронной почты:__________________

Заявление №___
Прошу Вас зачислить моего ребенка ______________________________________
___________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата, место рождения ребенка)

родителем (законным представителем), которого я являюсь.
В МАДОУ «Центр развития ребёнка - Детский сад №21 « МО «ЛГО»
(наименование муниципального образовательного учреждения)

корпус ____ по адресу ________________________.
_____________
(дата)

___________
(подпись)

с ___.____.________г.

___________________________________________
(Ф.И.О.)

Документ, удостоверяющий личность ребёнка: _____-___________
_________________________________________________________________________________
(свидетельство о рождении , серия, номер, дата выдачи ,кем выдан )

_________________________________________________________________________________
Категория льгот: _________________________________________________________________
Потребность в группе с направленностью: компенсирующей, комбинированной,
оздоровительной.__________________________________________________________________
Уведомлен (а), что в соответствии с уставом и положением о языке (языках) обучения и
воспитания, образовательная деятельность осуществляется на русском языке
_____________
(дата)

___________
(подпись)

___________________________________________
(Ф.И.О.)

Время пребывания: группа кратковременного пребывания, полного дня
(нужное подчеркнуть)

К заявлению прилагаю следующие документы:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

направление УО города Лысьвы;
медицинская карта формы №026-у-2000;
копия свидетельства о рождении ребёнка;
копия свидетельства о регистрации ребёнка по месту жительства или по месту
закрепленной территории
копия СНИЛС ребёнка
документ, подтверждающий установление опеки (при необходимости);
документ психолого-медико-педагогической комиссии (при необходимости);

пребывания на

8.
9.

документ, подтверждающий потребность в обучении в группе оздоровительной направленности (при
необходимости);
согласие на обработку персональных данных.

Согласен (а) на сбор, систематизацию, хранение и передачу следующих персональных
данных: фамилия, имя, отчество, дата рождения, регистрация по месту жительства
(пребывания), серия, номер, дата и место выдачи паспорта. Также на период постановки
ребенка на учет и посещения им МАДОУ даю согласие на сбор, систематизацию, хранение и
передачу персональных данных о своем (их) несовершеннолетнем(их) ребенке (детях):
фамилия, имя, отчество, дата рождения, регистрация по месту жительства (пребывания),
серия, номер, дата и место выдачи свидетельства о рождении.
Не возражаю против проверки представленных мною данных.
_____________
(дата)

___________
(подпись)

___________________________________________
(Ф.И.О.)

С локальными актами дошкольной организации ознакомлен (а): «Постановление
администрации города Лысьвы « О закреплении территорий за муниципальными
образовательными организациями, реализующими программы дошкольного образования в
Лысьвенском городском округе»
_____________
(дата)

___________
(подпись)

___________________________________________
(Ф.И.О.)

С Уставом образовательного учреждения , лицензией на право ведения образовательной деятельности,
основными образовательными программами,
реализуемыми образовательным учреждением,
Правилами внутреннего распорядка обучающихся(воспитанников) и их родителей (законных
представителей) и другими документами, регламентирующими организацию образовательного
процесса МАДОУ «ЦРР-Детский сад №21» МО «ЛГО». ознакомлен(а)
_____________
(дата)

___________
(подпись)

___________________________________________
(Ф.И.О.)